Selamat datang di RSUD KAJEN KAB. PEKALONGAN
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSPLORASI UTERUS /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | Kelas 1 | Rp. 481.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| AMPUTASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| CAUTERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 2.162.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 2.162.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 2.162.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| KET /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 2.162.000,- |
| KET - CITO /Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 2.162.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, amputasi/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, amputasi (multiple)/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray amputasi (single)/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| Hand - Jari, various, amputation (single)/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| Trauma - Acute glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | Kelas 1 | Rp. 1.730.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| AMPUTASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CUT BACK) /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN AUTOGRAFT /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT - CITO /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 3.012.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 3.012.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 3.012.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 3.012.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary suture/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation bone tumor/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Onkologi - Ray amputation jari/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Percutaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan percutaneous pinning fraktur seputar sendi siku/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lutut a/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Acute ankle joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Acute elbow joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Acute hip joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Acute knee joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 1 | Rp. 2.410.000,- |
| AMPUTASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| AMPUTASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEUTIK /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| BLOW OUT FRAKTUR /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 3.237.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAUTER /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 3.237.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| LUTUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKUTANEUS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PENUTUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CUTANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETERO CUTANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 5.059.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boutonniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Forequarter amputation/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation soft tissue/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas 1 | Rp. 4.047.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSPLORASI UTERUS /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | Kelas 2 | Rp. 471.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| AMPUTASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| CAUTERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 2.120.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 2.120.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 2.120.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| KET /Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 2.120.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 2.120.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, amputasi/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, amputasi (multiple)/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray amputasi (single)/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| Hand - Jari, various, amputation (single)/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| Trauma - Acute glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | Kelas 2 | Rp. 1.696.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| AMPUTASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CUT BACK) /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN AUTOGRAFT /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT - CITO /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.941.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.941.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.941.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.941.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary suture/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation bone tumor/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Onkologi - Ray amputation jari/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Percutaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan percutaneous pinning fraktur seputar sendi siku/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lutut a/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Acute ankle joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Acute elbow joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Acute hip joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Acute knee joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 2 | Rp. 2.352.000,- |
| AMPUTASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| AMPUTASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEUTIK /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| BLOW OUT FRAKTUR /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.172.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAUTER /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.172.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| LUTUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKUTANEUS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PENUTUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CUTANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETERO CUTANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 4.958.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 4.958.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 4.958.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 4.958.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boutonniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Forequarter amputation/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation soft tissue/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas 2 | Rp. 3.966.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSPLORASI UTERUS /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | Kelas 3 | Rp. 462.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| AMPUTASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| CAUTERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| KET /Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 1.662.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, amputasi/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, amputasi (multiple)/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray amputasi (single)/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Hand - Jari, various, amputation (single)/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Trauma - Acute glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | Kelas 3 | Rp. 2.078.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| AMPUTASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CUT BACK) /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN AUTOGRAFT /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT - CITO /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.648.250,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.890.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary suture/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation bone tumor/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Onkologi - Ray amputation jari/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Percutaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan percutaneous pinning fraktur seputar sendi siku/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lutut a/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Acute ankle joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Acute elbow joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Acute hip joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Acute knee joint dislocation/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas 3 | Rp. 2.312.000,- |
| AMPUTASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| AMPUTASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEUTIK /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| BLOW OUT FRAKTUR /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.108.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAUTER /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.108.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| LUTUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKUTANEUS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PENUTUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CUTANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETERO CUTANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 4.857.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boutonniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Forequarter amputation/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation soft tissue/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas 3 | Rp. 3.885.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSPLORASI UTERUS /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | Kelas VIP | Rp. 591.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| AMPUTASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| CAUTERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 2.378.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 2.378.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 2.378.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| KET /Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 2.378.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 2.378.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, amputasi/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, amputasi (multiple)/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray amputasi (single)/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, various, amputation (single)/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| Trauma - Acute glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | Kelas VIP | Rp. 1.902.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| AMPUTASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CUT BACK) /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN AUTOGRAFT /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT - CITO /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 3.317.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 3.317.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary suture/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation bone tumor/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Ray amputation jari/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Percutaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan percutaneous pinning fraktur seputar sendi siku/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lutut a/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute ankle joint dislocation/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute elbow joint dislocation/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute hip joint dislocation/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute knee joint dislocation/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | Kelas VIP | Rp. 2.653.000,- |
| AMPUTASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| AMPUTASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEUTIK /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| BLOW OUT FRAKTUR /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 3.611.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAUTER /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 3.611.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| LUTUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKUTANEUS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PENUTUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CUTANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO CUTANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 5.643.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boutonniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Forequarter amputation/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation soft tissue/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | Kelas VIP | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSPLORASI UTERUS /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | Perinatologi | Rp. 591.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| AMPUTASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| CAUTERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 2.378.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 2.378.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 2.378.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| KET /Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 2.378.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 2.378.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, amputasi/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, amputasi (multiple)/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray amputasi (single)/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| Hand - Jari, various, amputation (single)/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| Trauma - Acute glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | Perinatologi | Rp. 1.902.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| AMPUTASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CUT BACK) /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN AUTOGRAFT /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT - CITO /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 3.317.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary suture/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation bone tumor/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Ray amputation jari/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Percutaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan percutaneous pinning fraktur seputar sendi siku/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lutut a/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute ankle joint dislocation/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute elbow joint dislocation/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute hip joint dislocation/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Acute knee joint dislocation/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | Perinatologi | Rp. 2.653.000,- |
| AMPUTASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| AMPUTASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEUTIK /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| BLOW OUT FRAKTUR /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 3.611.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAUTER /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 3.611.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| LUTUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKUTANEUS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PENUTUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CUTANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO CUTANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boutonniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Forequarter amputation/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation soft tissue/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | Perinatologi | Rp. 4.515.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSPLORASI UTERUS /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | ICU | Rp. 678.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| AMPUTASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| CAUTERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.507.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.507.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.507.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| KET /Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.507.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.507.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, amputasi/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, amputasi (multiple)/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray amputasi (single)/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various, amputation (single)/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Acute glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | ICU | Rp. 2.005.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPUTASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CUT BACK) /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN AUTOGRAFT /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | ICU | Rp. 3.068.290,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKUT - CITO /Operatif Besar | ICU | Rp. 3.698.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | ICU | Rp. 3.698.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | ICU | Rp. 3.698.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | ICU | Rp. 3.698.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary suture/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation bone tumor/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Ray amputation jari/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Percutaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup dan percutaneous pinning fraktur seputar sendi siku/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertutup, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lutut a/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Acute ankle joint dislocation/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Acute elbow joint dislocation/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Acute hip joint dislocation/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Acute knee joint dislocation/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | ICU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPUTASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| AMPUTASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEUTIK /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| BLOW OUT FRAKTUR /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | ICU | Rp. 3.880.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAUTER /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 3.880.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| LUTUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKUTANEUS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENUTUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CUTANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO CUTANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.958.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.958.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.958.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.958.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boutonniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkutis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Forequarter amputation/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee amputation soft tissue/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | ICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | Rawat Jalan | Rp. 462.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | Rawat Jalan | Rp. 3.108.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | Rawat Jalan | Rp. 3.108.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSPLORASI HCERUS /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | HCU | Rp. 678.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| AMPHCASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| CAHCERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.507.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.507.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.507.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| KET /Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.507.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.507.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, ampHCasi/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, ampHCasi (multiple)/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray ampHCasi (single)/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various, ampHCation (single)/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - AcHCe glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | HCU | Rp. 2.005.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPHCASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CHC BACK) /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKHC /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN AHCOGRAFT /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | HCU | Rp. 3.068.290,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKHC - CITO /Operatif Besar | HCU | Rp. 3.698.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | HCU | Rp. 3.698.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | HCU | Rp. 3.698.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | HCU | Rp. 3.698.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, ampHCasi with rekonstruksi/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkHCis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary sHCure/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkHCis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee ampHCation bone tumor/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Ray ampHCation jari/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - PercHCaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertHCup dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertHCup dan percHCaneous pinning fraktur sepHCar sendi siku/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertHCup, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lHCHC a/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcHCe ankle joint dislocation/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcHCe elbow joint dislocation/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcHCe hip joint dislocation/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcHCe knee joint dislocation/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | HCU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPHCASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| AMPHCASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEHCIK /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| BLOW OHC FRAKTUR /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | HCU | Rp. 3.880.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAHCER /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 3.880.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| LHCUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKHCANEUS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PENHCUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CHCANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO CHCANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.958.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.958.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.958.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.958.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boHConniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkHCis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Forequarter ampHCation/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee ampHCation soft tissue/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | HCU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSPLORASI PCERUS /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | PICU | Rp. 678.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| AMPPCASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| CAPCERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.507.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.507.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.507.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| KET /Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.507.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.507.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, ampPCasi/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, ampPCasi (multiple)/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray ampPCasi (single)/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various, ampPCation (single)/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - AcPCe glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | PICU | Rp. 2.005.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPPCASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CPC BACK) /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKPC /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN APCOGRAFT /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | PICU | Rp. 3.068.290,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKPC - CITO /Operatif Besar | PICU | Rp. 3.698.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | PICU | Rp. 3.698.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | PICU | Rp. 3.698.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | PICU | Rp. 3.698.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, ampPCasi with rekonstruksi/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkPCis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary sPICUre/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkPCis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee ampPCation bone tumor/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Ray ampPCation jari/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - PercPCaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertPICUp dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertPICUp dan percPCaneous pinning fraktur sepPCar sendi siku/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertPICUp, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lPCPC a/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcPCe ankle joint dislocation/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcPCe elbow joint dislocation/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcPCe hip joint dislocation/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcPCe knee joint dislocation/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | PICU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPPCASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| AMPPCASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPEPCIK /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| BLOW OPC FRAKTUR /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | PICU | Rp. 3.880.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CAPCER /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 3.880.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| LPICUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKPCANEUS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENPICUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CPCANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO CPCANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.958.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.958.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.958.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.958.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boPConniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkPCis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Forequarter ampPCation/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee ampPCation soft tissue/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | PICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI ADNEKSA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| CAUSERIRASI dg LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PINGUEKULA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI T PTERYGIUM /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSPLORASI NCERUS /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTAKSI CORPUS ALLIENUM TANPA KOMPLIKASI /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI FIBRONA / GRANULOMA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI LIPOMA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSTRAKSI KALIUM OKSALAT /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB KONJUNGTIVA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| INJEKSI SUB TENON /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT LUKA PALPOBRA / CANTORAFI /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| JAHIT PERINEUM /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| NEKROTOMI / DEBRIDEMEN ULKUS CORNEA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| OPERASI KALAZION / HORDEOLUM /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PASANG / ANGKAT JAHITAN /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PASANG LAMINARIA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PLASENTA MANUAL /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PROBING DUKTUS NASOLAKRIMALIS /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI ASITES /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI LUMBAL /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PUNGSI PLEURA /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| PUNKSI GINJAL DENGAN LOKAL ANASTESI /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| TARSORAFI SEMI PEMANEN /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| TUMOR PALPEBRA < 1/2 CM /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| EKSISI PTERIGYUM /Operatif Kecil | NICU | Rp. 678.000,- |
| AFF DJ STENT /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| AMPNCASI JARI SINGLE /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI ADNEXA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI CERVIX /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| BIOPSI DALAM NARKOSE UMUM /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| CANCERISASI / CLONISASI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| CURET dg GA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| CURETASE TELINGA DENGAN GA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| CYCLOCRYO TERAPI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| DEKOMPRESIA FASIALIS /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| DIAGNOSTIC ENDOSCOPY GA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| DILATASI URETRA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI / KONISASI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSISI CRANULASI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA BRANCHIAL /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSPLORASI KISTA TIROID /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTARKSI CORPUSALIENUM SULIT /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI NEVUS /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI BENDA ASING /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR / DERMOID TUMOR /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRIPASI TUMOR SULIT /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EMBRIOTOMI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EXTIRPASI MIOMA GEBURT DENGAN GA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| FIKSASI EKSTERNA SEDERHANA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| FISTULEKTOMI PADA DIGESTIF /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| FLAP KONJUNGTINA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| HEMOREIDEKTOMI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| INJEKSI INTRA KAMERA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIDEKTOMI BASAL / PERIFER SEKTA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| IRIGASI DAN ASPIRASI COA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT LUKA PALBERA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT SEKLERA DENGAN IRIS EKSISI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| KOREKSI SYEMBLEPHARON /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| LABIOPLASTI UNILATERAL /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| MARSUPIALISASI KISTA BORTOLONI. /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| MEATOTOMI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| NEUREKTOMI SARAF VIDIAN /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| OPERASI HOTZ /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| PARASENTESIS /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| PASANG CVC / DOUBLE LUMEN / TRI LUMEN /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN PIPA SHEPARD /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| PEMASANGAN T TUBE /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| PENGANGKATAN FIBRO ADENOMA MAMMAE (FAM) /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| PTERYGIUM DENGAN FLAP KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REHECTING KONJUNGTIVA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR TRANS KANAL /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REKONSTRUKSI KELAINAN JARI / EKTREMITAS SEDERHANA/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPOSISI IRIS /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKLASE /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| SIRKUMSISI PADA PHIMOSIS DENGAN NARKOSE /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| SISTOSTOMI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSORAFI PERMANEN /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| TARSOTOMI (GA) /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| TERAPI SKLEROSING /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATEMI. /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| TINDAKAN IVTA /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| TUBEKTOMI. /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| VASEKTOMI /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| REPAIR PERINIUM /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| JAHIT KORNEA / LASERASI KORNEA - CITO /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.507.000,- |
| KURETASE dg NARKOSE - CITO /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.507.000,- |
| SISTOSTOMI - CITO /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.507.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| KET /Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALINEUM - CITO/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.507.000,- |
| KET - CITO/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.507.000,- |
| Hand - Angkat K-Wire with anestesia regional/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, extra digit, ampNCasi/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, ampNCasi (multiple)/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various lesions, Ray ampNCasi (single)/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| Hand - Jari, various, ampNCation (single)/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - AcNCe glenohumeral joint dislocation/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft femur/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft humerus/Operatif Sedang | NICU | Rp. 2.005.000,- |
| ADENOIDEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ADENOLISIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPNCASI TRANS MEDULAR /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGIOFOBROMA NASAFARING /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANGKAT PEN / SCREW /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANOPLASTI SEDERHANA (CNC BACK) /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ANTERIOR / POSTARIOR SCLEROTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKNC /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| BIOPSI PROSTAT /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| BLEPHAROPLASTY / REKONSTRUKSI PALPEBRA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| BRONCHOSKOPY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| CWL ( CALD WELL LUC ) /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| CYSTOSCOPI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN FRAKTUR TERBUKA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMEN PADA LUKA BAKAR /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| DEBRIDEMENT FOURNIER GANGREN /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| DESCISIO LENTIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSENTERASI ORBITA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CARUNCULA URETRA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI CODEE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI HIGROMA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI ABSES PARAFARINGEAL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI FISTEL / REPAIR FISTEL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI KISTA DUCTUS TIROGLOSUS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSPLORASI LARING /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PLUNGING RANULA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTIRPASI PTERIGYUS DAN ANCOGRAFT /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS SKLEROTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EKSTRAKSI KORPAS ALIENUM DISEGMEN /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENDOSCOPY TARAPENTIL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI BULBI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ENUKLEASI KISTA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ESOTAGOSKOPY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| EVISCERASI BULBI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| FISSUREKTOMI PERIANAL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| GUNDERSON FLAP / FLAP CONJUNGTIVA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| HERNIOTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| HIDROKELEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| HISTEREKTOMI PARTIAL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| INJEKSI ANTIBIOTIKA INTRAVITREAL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDECTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDEN CLEISIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| IRIDOREKSIS / IRIDODIALISIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| KE BELUM TERGANGGU /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| KISTEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOLOSTOMI DENGAN GA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI DISARTIKULASI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI PRIAPISMUS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| LARYNYOSKOPY DIREK /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| MARSUPIALISASI RANULA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| MASTOIDEKTOMI SIMPLEX /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| MYOMECTOMY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI MIKROTIA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA SPERMATOCELE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERASI PADA VARICOCELE / PALOMO /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| OPERRASI JOHANSEN URETRA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| ORCHIDECTOMY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| PEMBUKAAN HIDUNG /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| PHARYNGEAL FLAP /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| POLYP EKSTIRPASI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| POTONG FLAP /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| PRONTO ETMODEKTOMI (EKSTRANASAL) /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| PTERYGNUM DENGAN TRANPLANTASI STEMSEL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| PTOSIS PLASTY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKANALISASI RUPTUR KANALIS LAKRIMALIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI KONTRAKTUR /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPEBRA TANPA GRAFT /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REKONSTRUKSI PALPELERA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| RELASE CAPRAL TUNNEL SYNDOME UNILATERAL /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FRAKTUR PENIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR FULL THICNESS VL CORNEA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR LUKA PADA WAJAH KOMPLEKS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPAIR PEYRONI DESEASE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FIXATE (COMPUCATE) /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR / DISLOKASI DALAM NARKOSE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SEDERHANA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR RAHANG SIMPLE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| RILOTOMI LATERALIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SALPINGOOFAREKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHEIE PROSEDURE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SCHLEROTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEGMENTEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) /Operatif Besar | NICU | Rp. 3.068.290,- |
| SEKTUM RESEKSI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SEQUESTRECTOMI DENGAN NARKOSE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SIKLIDIALISASI POSTERIOR SKLEROLEK /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG TIDAK LUAS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SKROPTOPLASTY /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| SPERMATOKELEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN ARGON LASER / XENON /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN BLOK RESECTIE /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN CYCLODIATERMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TINDAKAN pd KOLPODEKSIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TONSILEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TRABEKULEKTOMI / ANTIGLAUKOMA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TRACHEOSTOM /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TREPANASI ELLIOT /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| TURBINEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROLYSIS /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETEROSTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| URETROTOMI EXTERNA /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| VASOGRAFI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| VERICOSELEKTOMI /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| VESICOLITHOTOMI (SECTIO ALTA) /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| APENDEKTOMI AKNC - CITO /Operatif Besar | NICU | Rp. 3.698.000,- |
| KOREKSI TARSIO TESTIS - CITO /Operatif Besar | NICU | Rp. 3.698.000,- |
| ORCHIDECTOMY - CITO /Operatif Besar | NICU | Rp. 3.698.000,- |
| SEKSIOSESARIA (SECTIO CAESARIA) - CITO /Operatif Besar | NICU | Rp. 3.698.000,- |
| Hand - Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Elbow, tennis elbow, release/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, closed fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fixation/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injuries (complex) wound debridement/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, crush injury (simple), wound debridement/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deep infection, drainage/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle release/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascu/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, injury, debridement/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, jaringan lunak tumor, excision/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, macrodactyly, debulking/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, polydactyly, ampNCasi with rekonstruksi/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, ring construction (single), koreksi/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, superficial infection, drainage/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (multiple)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, syndactili (single) koreksi/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (multiple)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, trauma, terminalisation (single)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jari, wart, com, naevus, excision/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkultis, defect (single digit), free full thickness /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Kulit dan jaringan subkNCis, defect (multiple digits) staged local flap /Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nail bed, Laceration, repair (single)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other), decompression/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve defect, peripheral graft/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve ulnar, entrapment, transposition/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve various lesions, primary or secondary sNICUre/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Nerve, Various Lesions, biopsy/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (extremitas atas) rush rods / wires / screw removal/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), contracture, capsulectomy (capsulotomy)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas) , contracture, tenotomy/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon extensor (extremitas atas) injury, repair (single)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon flexor (ekstremitas atas), defect grafting (single)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas) ganglion atau villo nodular synovitis/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Hand - Tendon sheath dan jaringan subkNCis, ganglion (small bursa), excision/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Knee - Open knee debridement/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Excision soft tissue tumor < 5 cm (kecil)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee ampNCation bone tumor/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy bone tumor/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Open biopsy soft tissue/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Ray ampNCation jari/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Onkologi - Tumor jinak tulang (curettage dan bonegraft)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Bony bridge release pada kasus tarsal coalition/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Closed reduction dan pemasangan gips fraktur femur anak/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement fraktur terbuka anak/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Fiksasi cannualted screw pada SCFE/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Injeksi botoks kasus Cerebral Palsy/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi curly toe/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi overriding toe polidactili/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Koreksi syndactili kaki/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Nekrotomy/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Open achilles tendon lengthening/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - PercNCaneous tendon tenotomy/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Posteromedial soft tissue release CTEV/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertNICUp dan gips fraktur anak kecuali fraktur femur/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertNICUp dan percNCaneous pinning fraktur sepNCar sendi siku/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Reposisi tertNICUp, arthrogram dan hemispica DDH/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Skin graft/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release and enhancement kasus habitual dislokasi lNCNC a/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Soft tissue release kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Pediatrik - Synovectomy arthroscopy pada penderita hemofilia/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Biopsy vertebra (1 level)/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Spine - Plaster application of the spine/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcNCe ankle joint dislocation/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcNCe elbow joint dislocation/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcNCe hip joint dislocation/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - AcNCe knee joint dislocation/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur intercondylar femur/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur proksimal tibia involve intraartikular/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft radius/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft tibia/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur shaft ulna/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Closed fraktur supracondylar femur/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fracture acetabulum 1 collum dengan ORIF/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur acetabulum dan pelvic dengan ORIF/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur galeazi/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur montegia/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia < 60 tahun/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Fraktur tulang panjang dengan MIPO atau ORIF dan implant removal/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Jaringan granulasi dengan STSG/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Kompartemen otot/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue > 1 kompartemen dengan debridement/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Nekrotik tissue dengan debridement/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 1 dan 2/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 1 dan 2/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 1 dan 2/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 1 dan 2/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 1 dan 2/Operatif Besar | NICU | Rp. 2.958.000,- |
| AMPNCASI EKSISI KISTA BRACHIOGENIK /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| AMPNCASI JARI MULTIPLE /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ANTIGLAUKOMA DENGAN SHUNTING /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| APENDETOMI LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ARTHROPLASTY THERAPENCIK /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI BULI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI GINJAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| BIOPSI TESTIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| BLOW ONC FRAKTUR /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| CAESARIAN HISTEREKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| CHORDECTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| CONDYLOTOM MANDIBULA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| DACRIORHINOSTOMI (DCR) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| DEKOMPRESI ORBITA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEX /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| DISEKSI LIMFONODI INGUINAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| DIVERTIKULEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| DRAINAGE KISTA PANKREAS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSENTERASI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI HEMANGIOMA KOMPLEKS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA TIROGLOSUS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI KISTA URACHUS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI MAMMAE ABBERAN /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSISI TUMOR RETROPERITONEAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSPLORASI TESTIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA OKULER /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPAL INTRA ORBITA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM INTRA ORBITRA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTRAKSI LINEAR /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKSTREAKSI CORPAS ALLIENUM NON OPERATIF /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE /Operatif Khusus | NICU | Rp. 3.880.000,- |
| ENCIRCLING BAND & CRYO CANCER /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI + DFG /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ENUKLEASI KISTA GINJAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ETHMOIDEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EVISCERASI + DFG /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| FARE HEAD FLAP /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| FARINGOTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| FESS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA - REPAIR /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| FISTULA URETEROVESIKA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| FRONTO-ETHMOIDEKTOMI (EKTRANASAL) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| GANIOTOMI / TRABEKULOTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| GONIOTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| GRAF VENA MEMBUAT A VISTULA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| HEMIGLOSEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| HERNIATOMI BILATERAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ISTHOBEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 3.880.000,- |
| KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KERATO PLASTY /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KISTA GINJAL UNROOFING /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOLESISTEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KONKOTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI ATRESIA ANI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI CTEV (CONGENITIAL TALIPES EQUINO VARSUS) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI FRAKTUR RAHANG MULTIPLE / KOMPLEKS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI SIMBLEPHARON /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI STRABISMUS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KOREKSI TORTIKOLIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPALATOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| LABIOPLASTI BILATERAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROSCOPY /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| LITOTRIPSI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| LNICUBASI DENGAN SILIKON TUBE PADA TRAUMA KANALIKULI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| MAKSILEKTOMI PARTIAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| MANDIBULEKTOMI MARGINALIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SIMPLEKS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTEKTOMI SUBKNCANEUS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| MASTOIDEKTOMI RADIKAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| MYRINGOPLASTY /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| NAW (NASO ANTRAL WINDOW) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFREKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROPEKSI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| NEFROSTOMI OPEN /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI CYCLODIALYSA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PALATOPLASTI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PEYRONIE /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI PSOAS HISCTH / BOARI FLAP /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR JINAK OVARIUM /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI ANTERIOR /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI LITERAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORBITOMI MEDIAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY LIGASI TINGGI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORCHIDEKTOMY SUBKAPSULER /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| ORTHOGNATIE SURGERI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARODEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PAROTIDEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL CYSTEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PARSIAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PEMBEDAHAN KOMPARTEMENTAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENEKTOMI TOTAL / PARSIAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENGANGKATAN GANGLION POPLITEA DENGAN NARKOSE /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PENNICUPAN ORANTRAL FISTULA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PERINEOSTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PROSTATEKTOMI RETROPUBIK /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOLITHOTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| PYELOPLASTY /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADICAL ORCHIDECTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL CISTEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RADIKAL NEFREKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REGIONAL FLAP /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI BLASSEMECK /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI DEFEK / LKELAINAN TUBUH KOMPLEKS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKONSTRUKSI VESIKA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REKRONSTRUKSI FRAKTUR KOMPLEKS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RELASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR CANALIS LACRIMALIS DENGAN SILICON TUBE /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL URETRA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR FISTEL VESICOVAGINA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPAIR MUSCLE/TENDON /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPARASI FISTULA VESIKO VAGINAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| REPOSISI FRAKTUR MAKSILA / ZYGOMA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ADENOMIOSIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER / URETER /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI ANASTOMOSIS URETER /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI PARTIAL VESIKA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI RAHANG /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RESEKSI URACHUS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RINOTOMI LATERALIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RIPAIR TENDON JARI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| RPLND /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SALPINGO OVAREKTOMI BILATERAL /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SALVAGING OPERASI MIKRO /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SCLERAL BUCKLE & COYO CANTER /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN KISTEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SECTIO DENGAN MIOMEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SEKUNDER IMPLANT (SCERAL FIXATION) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SIMPATEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SISTOPLASTI REDUKSI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SKIN GRAFTING YANG LUAS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SOLENEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| SYNOVEKTOMY /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TERAPI LASER NON OPERATIF /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN CONGEITAL FORNIX PLASTIK /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN DEKOMPRESI FASIALIS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TINDAKAN FERINGEAL FLAP /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TIRODEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TONSILO ADENADEKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRABEKULECTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANS URETERO URETERO CNCANEOSTOMI (TUUC) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TRANSEKSI ESOFAGUS /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS / ADNEKSA LUAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUMOR GANAS DENGAN REKONSTRUKSI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR BT /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| TUR PROSTRAT /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO CNCANEOSTOMI (UC) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIDOSTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO SIGMOIOSTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERO URETEROSTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETEROLITHOTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERONEOCYSTOSTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETERORENOSCOPI (URS) /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETREKTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROPLASTI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| URETROSCOPY SACHSE /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| VASO VASOSTOMI /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| HISTEREKTOMI TOTAL - CITO /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.958.000,- |
| OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA - CITO /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.958.000,- |
| SECTIO CAESARIA DENGAN PENYULIT - CITO /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.958.000,- |
| LAPAROTOMI EKPLORASI - CITO /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.958.000,- |
| Hand - Artery, large, injury, repair with grafting/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, delayed (non union), rekonstruksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Carpus, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari (digit), stump, revision/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (multiple) rekonstruksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, defect or contracture (single) rekonstruksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, koreksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, major reconstruction procedure/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformities, osteotomy/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, deformity, instrinsic muscle transfer/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, fracture or dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, ring constriction (multiple), koreksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, scar, revision osteotomy/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Jari, swan neck or boNConniere deformity (single), koreksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Kulit dan Jaringan subkNCis, laceration (superficial ) > 7 cm , repair/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nail bed, laceration, Repair (multiple)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, Injury, microsurgical (single)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve digital, injury, primary repair/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Replantasi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon (ekstremitas atas), bowstringing (entrapment), pulley rekonstruksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, deformitas, Koreksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Hand - Thumb, paralysis, oppnens plasty/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Anterior cruciate ligament reconstruction/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement knee/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy debridement shoulder/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy diagnostic shoulder/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy meniscus repair/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy minisectomy, arthroscopy synevectomy knee/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Arthroscopy remove loose body shoulder/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Lateral collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Medial collateral ligament reconstruction/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Posterior cruciate ligamnet reconstruction/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total knee replacement/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Revisi total shoulder replacement/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Rotator cuff repair by arthroscopy/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Shoulder hemiarthroplasty/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total knee replacement/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Knee - Total shoulder replacement/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Forequarter ampNCation/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemiartroplasty pada metastatic bone disease/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Hemipelvectomy/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb ablation dengan above atau below knee ampNCation soft tissue/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dan rekonstruksi dengan artrodesis/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan resection dan rekonstruksi dengan fibular/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan scapular reconstruction/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery dengan tumor resection only/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 1/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Limb salvage surgery tahap 2/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Marginal margine excision soft tissue tumor/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - ORIF MBD/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Total patellectomy dan rekonstruksi/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Onkologi - Wide excision soft tisue sarcoma/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Acetabuloplasty (salter innominate, pemberton, dega) pada panggul/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Arthrodesis sendi (panggul, wrist, ankle , triple arthrodesis)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas atas anak (malunion fraktur supracon/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Bony reconstruction ekstremitas bawah anak /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Double osteotomy pelvis pada exstrophy bladder/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Limb lengthening (operasi rekonstruksi pada anak dengan alat khusus)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Reposisi terbuka dan fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter H/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Pediatrik - Tendon transfer ekstremitas bawah kasus neuromuskular anak/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Alar transverse fusion/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervcal discetomy dan Fusion (ACDF)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior cervical corpectomy dan Fusion (ACCF)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in deformity with stabilization/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Anterior dan posterior surgery in spinal disease with stabilization/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Debridement and anterior fusion in TB Spine/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for HNP with stabilization/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for spondilolisthesis stabilization/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Decompression laminectomy for tumor and spinal stenosis with stabilizati/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph (1 level)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Discograph multilevel/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block (1 level)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Facet block multilevel/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block (1 level)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Foraminal block multilevel/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Manipulation, reduction of simple fracture and dislocation with general /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Mayor desloughing and wound debridement of the spine/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Micro endoscopic disectomy (1 level)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Microscopic disectomy (1 Level)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disectomy multilevel/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open disestomy (1 Level)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Open reduction and stabilisation of spinal fracture/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior cervical fusion/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterior lumbar interbody fusion (FLIF) dan posterior stabilisation/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Posterolateral fusion/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Removal of implants (Plate, Nail, Screw)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis < 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Scoliosis kurva > 70 derajat corrective surgery/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis dengan forward gaze kurang /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Spinal osteotomy for Ankylossing Spondylitis*/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Spine - Total disc replacement (multilevel)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Closed fraktur distal tibia/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture artikuler dengan MIPO atau ORIF Artikuler/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fracture pelvis simple dengan fiksasi eksterna pelvic (ORIF)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur collum femur pada orang tua/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur intertrochanter femur pada orang tua/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur neck humerus pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Fraktur subtrochanter femur pada usia > 60 tahun/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Instability joint infection/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint kompleks destruction / OA post trauma (total joint arthroplasty)/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Joint stiffness dengan liberation/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Limb leg inequality dengan bone lengthening transport/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Multiple fracture tulang panjang dengan MIPO atau ORIF/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Neglected case dengan bone reconstruction/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Non union dengan bone graft/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft femur grade 3/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft humerus grade 3/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft radius grade 3/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft tibia grade 3/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Open fraktur shaft ulna grade 3/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| Trauma - Osteomyelitis/Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| EKTRAKSI KATARAK (ECCE / SICS / FAKOEMUSLSIFIKASI) ICCE DENGAN GA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
| KATARAK & IMPLANT (IOL) DENGAN GA /Operatif Khusus | NICU | Rp. 4.850.000,- |
